โปรแกรมที่ฝึกคนงานห้องผ่าตัดให้พูดคุยเกี่ยวกับความท้าทายที่อาจเกิดขึ้นก่อนการผ่าตัดใช้รายการตรวจสอบและทบทวนสิ่งที่ถูกหรือผิดหลังจากการผ่าตัดลดอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดที่โรงพยาบาลที่เข้าร่วมอย่างมีนัยสำคัญ
การศึกษากล่าวว่า
ในการศึกษาวิจัยนักวิจัยวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยมากกว่า 182,000 คนที่ได้รับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลสาธารณสุขทหารผ่านศึก 108 แห่งระหว่างปี 2549 และ 2551 จากโรงพยาบาลเหล่านั้น 74 คนได้ใช้โปรแกรม การฝึกอบรมทีมแพทย์ โดยใช้ข้อผิดพลาด เทคนิคการลดที่ยืมมาจากอุตสาหกรรมการบินและองค์การนาซ่า (National Aeronautics and Space Administration)
หลังจากผ่านไปหนึ่งปีความตายในสถานที่ปฏิบัติงานได้ลดลง 18% เมื่อเทียบกับ 7% ที่โรงพยาบาลที่ยังไม่ได้เข้ารับการอบรม
ทีมวิจัยระบุว่าอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดลดลงเกือบ 50% เมื่อเทียบกับโรงพยาบาลที่ผ่านการฝึกอบรมแล้ว
“ เป้าหมายสูงสุดคือการมีทีมงานและการสื่อสารที่ดีเพื่อลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” ดร. เจมส์บาเกียนนักวิจัยอาวุโสผู้หนึ่งกล่าวว่าอดีตนักบินอวกาศซึ่งปัจจุบันเป็นหัวหน้าเจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัยและระบบนวัตกรรมของระบบสุขภาพมหาวิทยาลัยมิชิแกนกล่าว
การศึกษาครั้งนี้แสดงให้เห็นว่าเราประสบความสำเร็จบางครั้งสิ่งอำนวยความสะดวกก็ใช้งานได้นานขึ้น
การศึกษานี้อยู่ใน วารสารสมาคมการแพทย์อเมริกัน ฉบับวันที่ 20 ตุลาคม
ข้อผิดพลาดในการผ่าตัดยังคงเป็นปัญหาสำคัญในโรงพยาบาลอเมริกัน ในความเป็นจริงการศึกษาที่ตีพิมพ์เมื่อวันจันทร์ใน จดหมายเหตุการผ่าตัด พบว่ามีข้อผิดพลาดร้ายแรงและร้ายแรงซึ่งดำเนินการกับผู้ป่วยผิดหรือเว็บไซต์ผิดร่างกาย – ยังคงเกิดขึ้น
ข้อผิดพลาดหลายอย่างที่อ้างถึงในรายงานนั้นเกิดขึ้นเนื่องจากข้อผิดพลาดง่าย ๆ ในการตัดสินหรือเนื่องจากทีมศัลยกรรมล้มเหลวในการตรวจสอบก่อนการปฏิบัติงานมาตรฐาน
การศึกษาในรัฐมิชิแกนเน้นไปที่โปรแกรมการฝึกอบรมซึ่งประกอบด้วยการวางแผนและเตรียมการสองเดือนกับเจ้าหน้าที่ผ่าตัดของโรงพยาบาลแต่ละแห่งและการเรียนการสอนตลอดทั้งวัน ในช่วงเวลาของการดำเนินการ Bagian เป็นหัวหน้าเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยของผู้ป่วยสำหรับศูนย์สุขภาพแห่งชาติเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยทหารผ่านศึก
การฝึกอบรมเน้นความสำคัญของการทำงานเป็นทีมและการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ ส่งเสริมศัลยแพทย์วิสัญญีแพทย์พยาบาลและช่างเทคนิคให้ท้าทายซึ่งกันและกันหากพวกเขาสังเกตเห็นว่ามีความปลอดภัยสิ้นสุดลง และสนับสนุนให้มีการใช้รายการตรวจสอบเพื่อเป็นแนวทางในการอภิปรายซึ่งรวมถึงการบรรยายสรุปก่อนการผ่าตัดและการซักไซ้หลังการซักถาม
เช่นเดียวกับองค์การนาซ่าห้องผ่าตัดมีแนวโน้มที่จะเป็นแบบลำดับชั้นโดยมีศัลยแพทย์อยู่ด้านบน โครงสร้างนี้หมายถึงพนักงานห้องปฏิบัติการอื่น ๆ บางครั้งลังเลที่จะพูดขึ้น Bagian กล่าว
“ เมื่อคุณดูที่ปัญหาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในการดูแลสุขภาพพวกเขาส่วนใหญ่มีหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดความล้มเหลวในการสื่อสาร” Bagian กล่าว “จากพื้นฐานของฉันในด้านการบินและ NASA มันน่าทึ่งสำหรับฉันเสมอว่าในการดูแลสุขภาพเราสบายมากและไม่เข้มงวดในวิธีที่เราสื่อสาร”
จากข้อมูลของ Bagian การวิจัยก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่าแพทย์มักจะให้คะแนนตัวเองว่าเป็นผู้สื่อสารที่ดีแม้ว่าพนักงานที่เหลือหรือพนักงานไม่เห็นด้วยก็ตาม
แรงงานจำนวนมากสามารถเกี่ยวข้องได้อย่างไม่ต้องสงสัย “ ผู้บังคับบัญชาคิดว่าการสื่อสารนั้นยอดเยี่ยมผู้คนในสายคิดว่ามันไม่ดีเท่าไหร่” Bagian กล่าว
เพื่อบรรเทาการปลดประเภทนั้น Bagian แนะนำการบรรยายสรุปและการซักถามซึ่งเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการมารวมตัวกันสักครู่ก่อนการผ่าตัดเพื่อหารือเกี่ยวกับข้อกังวลคาดการณ์ความท้าทายและให้แน่ใจว่าพวกเขามีเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสม
การซักถามภายหลังเป็นเครื่องมือการเรียนรู้ที่ช่วยให้เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในอนาคตเขากล่าว
การบรรยายสรุปสามารถทำได้อย่างรวดเร็วและการศึกษาพบว่าขั้นตอนการใช้เวลาน้อยลงจริงหลังจากการใช้งานโปรแกรม Bagian กล่าว
ดร. ปีเตอร์พรอโนฟอสต์ศาสตราจารย์ด้านวิสัญญีวิทยาและเวชศาสตร์การดูแลที่สำคัญของคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยจอห์นฮอปกิ้นส์ที่เขียนบทความเพิ่มเติมกล่าวว่าการศึกษานี้ให้หลักฐานที่ชัดเจนว่าการสอนเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการทำงานเป็นทีมและการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ
“ ยารักษาโรคที่เน้นการทำงานเป็นทีมมาเป็นเวลานานเรามุ่งเน้นไปที่การวางท่อในที่ที่เหมาะสมหรือผูกปมเพื่อที่บาดแผลจะไม่สลาย “Pronovost กล่าว
“ เราจำเป็นต้องทำเช่นนั้น แต่เรามีทักษะการทำงานเป็นทีมค่อนข้างต่ำ” เขากล่าวเสริม “การสื่อสารที่ไม่ดีนำไปสู่ความเสียหายที่สามารถป้องกันได้จำนวนมากและการศึกษาครั้งนี้ให้วิธีการปฏิบัติเพื่อแก้ไขปัญหาความท้าทายการทำงานเป็นทีม”